ລົງທະບຽນຮັບປະກັນໄພອຸປະຕິເຫດ ຟຣີ ສຳລັບຜູ້ທີ່ມາບໍລິຈາກເລືອດແບບສະໝັກໃຈ

Your message was sent, thank you!

ເລກທີ່ບັດບໍລິຈາກເລືອດ/Blood Card No *

ວັນທີ່ບໍລິຈາກເລືອດ/Donate date *

ສະຖານທີ່ບໍລິຈາກ / Donate Place *

ຊື່ ແລະ ນາມສະກຸນ/name and surname *

ເບີໂທລະສັບ/Tel *

ບ້ານຢູ່ປະຈຸບັນ/Current Village *

ເມືອງ/District *

ແຂວງ/Province *

ວັນ/ເດືອນ/ປີ ເກີດ/date of birth *

ເພດ/Gender *

ປະເພດເອກະສານຢັ້ງຢືນ/Reference Type *

ເລກທີ່ເອກະສານຢັ້ງຢືນ/Reference No *

ຜົນປະໂຫຍດຂອງປະກັນໄພອຸປະຕິເຫດສ່ວນບຸກຄົນ Personal Accident Insurance Benefit	ວົງເງີນຄຸ້ມຄອງ (ກີບ) Sum insured (LAK)
ຜົນປະໂຫຍດຈາກການເສຍຊີວິດ ແລະ ພິການຖາວອນທັງໝົດຈາກອຸປະຕິເຫດ Death and Total Permanent Disability by accident	5,000,000
ຜົນປະໂຫຍດຈາກການເສຍຊີວິດ & ພິການຖາວອນທັງໝົດຈາກອຸປະຕິເຫດໂດຍລົດຈັກ Death and Total Permanent Disability by accident from Motorcycle	2,500,000
ຄ່າປີ່ນປົວຍ້ອນອຸປະຕິເຫດ(ຕໍ່ອຸປະຕິເຫດໜື່ງຄັ້ງ) Medical expenses caused by accident (per accident)	500,000
ຄ່າປົງສົບ ສົ່ງສະການ ຈາກການເສຍຊີວິດດ້ວຍອຸປະຕິເຫດ Funeral expenses from death caused by accident	500,000

* ແພັກເກັດນີ້ແມ່ນອອກແບບມາພິເສດສຳລັບຜູ້ມີຄວາມສະໝັກໃຈມາຮ່ວມບໍລິຈາກເລືອດກັບທາງສູນເລືອດແຫ່ງຊາດທົ່ານັ້ນ